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Meldung zur Entsendung ins Ausland (EU+)
weba
2019-08-08T18:59:29+02:00
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Vordruck A1 - Entsendung ins Ausland
Vorrübergehende Erwerbstätigkeit eines Selbsständigen in einem anderen EU-Staat, Island, Lichtenstein, Norwegen sowie der Schweiz.Mit diesem Formular nehmen Sie die Übermittelung der nachfolgenden Daten an die Krankenkasse zur Ausstellung einer "Bescheinigung über die anzuwendenden Rechtsvorschrfigten" (Vordruck A1) vor.
Reise
Person
Tätigkeit
Erklärung
Angaben zur vorrübergehenden Erwerbstätigkeit im Ausland
Please select
Please select
Belgien
Bulgarien
Dänemark
Estland
Finnland
Frankreich
Griechenland
Irland
Italien
Kroatien
Lettland
Litauen
Luxemburg
Malta
Niederlande
Österreich
Polen
Portugal
Rumänien
Slowakei
Slowenien
Spanien
Schweden
Tschechien
Ungarn
Vereinigtes Königreich
Zypern
Staat, in dem ich die Tätigkeit vorrübergehend ausübe:
*
Einreise
*
Voraussichtliche Dauer der vorrübergehenden Tätigkeit im anderen Staat.
Ausreise
*
Art der Tätigkeit (Branche) im anderen Staat:
*
Die Dauer der Aufgabe ist vertraglich oder aufgrund der Eigenart der Aufgabe im Voraus befristet:
*
ja
nein
Bezeichnung
(Arbeitsstelle im anderen Staat)
Straße und Hausnummer
(Arbeitsstelle im anderen Staat)
Postleitzahl und Hausnummer
(Arbeitsstelle im anderen Staat)
Staat
*
Telefonummer
E-Mail
Angaben zur Person
Vorname
*
Name
*
Geburtsname
Geburtsdatum
*
Geburtsort
*
Deutsche Rentenversicherungsnummer
*
Staatsangehörigkeit
*
Please select
Please select
Krankenasse Wunderbar
Krankenasse Niergendwo
Krankenkasse
*
Krankenversicherungsnummer
*
Straße und Hausnummer
*
Adresse im Wohnstaat (Lebensmittelpunkt)
Postleitzahl und Ort
*
Adresse im Wohnstaat (Lebensmittelpunkt)
Staat
*
Straße und Hausnummer
*
Adresse im Beschäftigungsstaat
Postleitzahl und Ort
*
Adresse im Beschäftigungsstaat
Staat
*
Für den Selbstständigen galten vor seiner Entsendung mindestens einen Monat die deutschen Rechtsvorschriften über soziale Sicherheit:
*
ja
nein
Angaben zur beruflichen Tätigkeit
Bezeichnung
*
Straße und Hausnummer
*
Berufliche Anschrift / Firmenadresse
Postleitzahl und Ort
*
Berufliche Anschrift / Firmenadresse
Staat
*
Telefonnummer
*
Email
*
Art der Tätigkeit/Branche
*
Betriebsnummer (falls vorhanden)
Ich übe in Deutschland diese selbstständige Tätikeit aus seit:
*
Umfang der selbstständigen Tätigkeiten Stunden/Woche:
*
Während der vorübergehenden Tätigkeit im anderen Staat zahle ich Sozialversicherungsbeiträge bzw. Beiträge zum berufsständischen Versorgungswerk in Deutschland:
*
ja
nein
Während der vorübergehenden Tätigkeit im anderen Staat zahle ich Steuern in Deutschland:
*
ja
nein
Während der vorübergehenden Tätigkeit im anderen Staat bin ich bei der Handelskammer bzw. dem Berufsverband in Deutschland eingetragen:
*
ja
nein
Die selbstständige Tätigkeit in Deutschland werde ich nach Beendigung der vorübergehenden Tätigkeit im anderen Staat fortführen:
*
ja
nein
Die Infrastruktur zur Fortführung der selbstständigen Tätigkeit in Deutschland wird für die Dauer der vorübergehenden Erwerbstätigkeit im anderen Staat aufrechterhalten:
*
ja
nein
Ich erkläre ausdrücklich, dass alle Angaben den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen. Mir ist bekannt, dass sowohl in Deutschland als auch in dem Staat, in dem ich die Arbeit vorübergehend ausübe von den zuständigen Stellen Kontrollen durchgeführt werden können und - auch irrtümlich - falsche Angaben in diesem Antrag zum Widerruf des Vordrucks A1 und damit zur Anwendung der Rechtsvorschriften des anderen Staates führen können. Dies gilt auch für zurückliegende Zeiträume.
*
ja
Ich verpflichte mich, die im Anschriftenfeld dieses Antrags genannte Stelle umgehend zu informieren, wenn 1) die vorübergehende Ausübung einer Tätigkeit in einem anderen EU-/EWR-Staat oder in der Schweiz nicht erfolgt oder 2) die Tätigkeit im anderen Staat länger als zwei Monate unterbrochen wird oder vorzeitig endet.
*
ja
Ort
*
Datum
*
Unterschrift
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